附件2

河南省绿色低碳先进技术成果申报书

（格式）

技术成果名称：

申 报 单 位（公章）：

申 报 日 期：

河南省科学技术厅

申报单位承诺

（多家单位联合申报时，所有单位均需签字并盖章）

我单位郑重承诺:

1.申报的 技术成果，知识产权清晰、无法律纠纷。

2.申报书和附件内容均真实、准确、客观，且仅从单一渠道申报。

3.已与技术应用案例业主等相关方沟通确认，同意公开申报书中“拟公开的技术成果清单和报告”。

4.愿意承担因知识产权纠纷、申报书失实夸大、多渠道重复申报、技术成果信息公开等引起的相关后果和责任。

法定代表人签字:

申报单位（公章）:

年 月 日

一、基本情况

技术成果
技术名称
所属领域
技术类别	自主研发( 合作研发(
适用范围
主要技术参数	（限100字）
技术成果产出	（限100字）
综合效益	（限100字）
申报单位
单位名称
单位性质	企业( 高校( 科研院所(
主营业务范围
研发费用占比（%）	（仅企业填）=近三年研发费用总额÷近三年销售收入总额
绿色低碳领域科技创新工作情况简介	简要介绍近3年申报单位开展绿色低碳领域技术与装备研发、创新平台建设、创新人才引育、科技成果转化等方面情况。

（300字以内）

填表说明

1.技术成果名称

要明确、具体、针对性强，能充分体现技术内容特点，不能过于笼统，原则上应与本技术的核心专利或检测报告（技术评估报告）名称一致；不宜出现“研究、产业、应用”等字样，不含英文缩写。

2.技术成果领域

具体领域分类参考附件1。

3.主要技术参数

概要介绍技术主要性能指标。

4.技术成果产出

授权的知识产权、产出的标准规范和论文、应用或转移形成的经济效益、获得的奖励和荣誉等。

5.综合效益

概要介绍技术在资源利用、生态环境改善等方面的影响。

二、技术成果主要内容

（一）技术原理及工艺路线

简述技术解决的关键问题、实现环境效益的原理、工艺路线、技术特点，采用的关键设备、材料或产品，工艺/设备参数，要求附相关技术原理图、工艺流程图、装备结构简图。

（二）环境综合效益

介绍技术成果的关键环境效益指标，实现的节能降碳、污染物减排、生态环境修复效果，列出技术成果应用前后达到的主要技术指标情况，技术优于或达到的排放标准。采用定量描述的方式，数据用相对值时，需说明比较的基准或对比技术，绝对值要注明工程规模。

（三）技术成果先进性分析

阐述技术的应用范围、创新性、先进性等，在主要技术指标、主要经济指标、技术应用效果等方面与国内外同类技术进行比较分析。

（四）技术成果成熟度分析

阐述技术成果从完成中试到产业化推广应用的情况，分析技术成熟度，包括工艺路线、设备及系统集成的完善程度。

（五）技术成果适用性分析

阐述该技术适用的具体领域，介绍该技术成果使用中的特定条件限制，与上下游技术链条的匹配关系、地域、规模、环境、资源能源等因素的限制等。

（六）技术成果稳定性

阐述该技术在工程运行过程中能否保持稳定，对环境、技术参数等干扰的敏感程度。

（七）技术成果安全性

说明该技术应用中是否存在二次污染、易燃易爆高毒性物质泄露等环境、安全事故的风险，是否存在上游资源限制、配套设施不完善、市场接受度不高等系统风险，以及风险防控措施。

三、投资估算

（一）设备投资

应用该技术成果进行新建工程所必需的主要设备及其他附属设备一次投入的投资金额，或对已有工程改造所必需的新增设备及其他附属设备投资。需注明工程规模、技术寿命。

（二）运维成本

应用技术成果的工程或工艺单元正常运行时单位产品耗费的原材料、水、电等物耗、能耗费用，以及耗费的人工费（工资）、设备折旧费、修理费、管理费等维护费用。

（三）附加效益

附加效益指该技术成果与同类技术或未采用该技术成果之前相比产生的额外经济收益（如产值增加、副产品收益等），需说明核算方法和计算过程。

（四）投资回收期

指静态投资回收期（年），是在不考虑资金时间价值的条件下，累计的经济效益等于最初的投资费用所需的时间。请提供测算依据，并注明项目规模和特定计算条件。提供典型案例的实际投资回收期。

四、技术知识产权归属

（一）核心技术成果知识产权属多家单位联合开发的，需同时注明。

（二）如为国家和河南省科技计划项目成果，需注明项目课题来源。

（三）有多家单位参与技术研发的，需经协商无异议后选择有代表性的单位列举其名称。

（四）重点关注具有国内自主知识产权技术，对国外引进的技术要求已实现国产化。

五、技术应用情况及市场化前景分析

（一）技术应用情况

概述该技术已应用的行业、领域、规模和达到的效果等，并至少提供1项典型应用案例的内容介绍，评审期间抽查技术成果现场应用情况。

典型应用案例内容应包括:

1.案例概况：项目名称、业主及联系方式、地址、工程规模、投入运行时间、项目验收情况、项目验收单位、验收日期及验收结论等。

2.工艺流程及主要参数：工艺流程或工艺路线、工艺运行参数、设备性能参数等。

3.应用效果：用文字和数据说明应用该技术后达到的效果，列出达到的节能降碳、污染控制标准及资源化利用的产品标准，所有数据应有检测/监测报告支撑，并在申报书附件中提供相应证明材料。

4.二次污染防治：列出二次污染产生和治理情况，如在污染治理过程中废水、废气、固废、噪声与振动的产生和治理情况，治理后的效果应以第三方检测/监测报告为支撑，并在申报书附件中提供相应证明材料。

5.能源、资源节约和综合利用情况。

6.投资和运行成本：列出基础设施建设费用和设备投资等费用，以及工程运行物耗、能耗、人员工资、设备折旧、维修管理等费用，核算出运行成本。

（二）技术推广前景

结合技术成熟度、市场容量、技术经济性、持有者推广能力、环境约束等因素，分析该技术到2026年在产业或领域内推广可挖掘的市场潜力（或达到的规模）。

（三）技术推广障碍及应对措施

阐述该技术在成果转化和推广过程中需解决的技术问题、政策壁垒、资源或资本制约、人才培养、其他限制条件等障碍，以及消除上述障碍的应对措施。

六、拟公开的技术成果清单和报告

（一）技术成果清单

内容包括技术名称、技术提供方、适用范围、技术内容、产业化阶段和示范应用情况等（见下表）。

技术名称	技术提供方	适用范围	技术内容	示范应用情况
适用于……。	该设备/技术……（限150字）。	（1）……地址，……企业；

（2）……地址，……企业。
（二）技术成果报告

基于申报书的内容凝练技术成果报告。报告内容包括：

1.技术成果名称

2.适用范围：该技术适用于.......。

3.技术内容（限200字）：包括主要技术参数、技术组成、技术路线等。

4.绿色低碳效果（限200字）：包括节能降碳、污染防治、环境修复效果、资源节约等综合效益。

5.技术示范情况：包括投资估算、运行成本、推广前景等。

6.成果转化推广前景（限200字）：包括投资估算、运行成本、推广前景等。

七、附件

（一）申报单位法人证书或营业执照，最新信用报告（“信用河南”网站下载）（必备，如多家单位联合申报，各单位均需提供）。

（二）知识产权证明（必备，包括授权专利证书、计算机软件著作权证书等，应与申报书第四部分一致）。

（三）应用证明（必备，应提供申报书第五部分所列典型应用案例的项目合同、验收报告、第三方效果检测报告、第三方环境监测报告、用户意见等证明材料）。

（四）水平证明（必备，应至少提供以下证明材料中的一种：成果鉴定、评价、评估、验证报告，以及专家评价意见等）。

（五）如为政府科技计划项目，应提供计划任务书和验收意见（可选）。

（六）其他证明成果先进性的材料（可选）。